【医業経営ニュース】 Vol.47「保険医療機関等の指導・監査等について ①指導・監査等の種類とその対象 」
厚生労働省より先日、『令和３年度における保険医療機関等の指導・監査等の実施状況について』が公開されました。今回は、その内容について解説します。
■指導・監査等の実施状況等の年度推移（医科対象分、歯科・薬局対象分は除く）
指導・監査等の実施件数は、令和１年（2019年）度まで12,000件前後を推移していましたが、令和２年（2020年）度はコロナ禍の影響により実施の見合わせ等が行われたため1,531件と大幅に減少しました。令和３年（2021年）度は、新規個別指導や集団的個別指導について前年度の未実施分も含めて実施されたため実施件数が増加していますが、個別指導については、一部の指導が実施できなかったため実施件数が減少しています。
指導・監査等による返還金額は、令和１年度まで増加傾向にありましたが、令和２年度は実施件数の減少によりいずれの区分の金額も減少しました。令和３年度は、前述の通り個別指導以外の指導件数は増加しているものの、金額としては監査以外減少傾向が続いています。
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※厚生労働省 令和3年度における保険医療機関等の指導・監査等の実施状況について（概況）を基にユアーズブレーンが作成
■指導・監査等の種類とその対象
指導・監査の実施目的は、療養担当規則等に定められている診療方針、診療報酬の請求方法、保険医療の事務取扱等について周知徹底し、保険診療の質的向上及び適正化を図ることです。指導・監査で、施設基準や算定要件を満たしていないことが発覚した場合、過去にさかのぼって診療報酬の自主返還を迫られる可能性があります。各指導・監査の種類別の特徴は下表の通りです。
| 区分 | 実施対象 | 指導方法 | 診療報酬 自主返還 |
| 集団指導 | ・新規指定の医療機関 ・指定更新の医療機関 等 |
・会場に集めて説明会形式で指導 | 無 |
| 新規 個別指導 |
・新規指定から概ね６ヶ月を経過した医療機関 等 | ・対象医療機関に対して個別に立入 ・指導月以前の連続した２か月分のレセプトに基づき、関係書類等を閲覧・面談 |
有 |
| 集団的 個別指導 |
・レセプトの平均点数が高い医療機関 等 | ・会場に集めて説明会形式で指導の後、個別に簡便な面談 | 無 |
| 個別指導 | ・上記の後、改善がないと判断された場合 ・ 指導を実施すべき情報があった場合 等 |
・対象医療機関に対して個別に立入 ・指導月以前の連続した２か月分のレセプトに基づき、関係書類等を閲覧・面談 |
有 |
| 監査 | ・著しい不正・不当があると疑われた医療機関 ・ 度重なる個別指導後、改善がないと判断された場合 等 |
・出頭命令、立入等を通じて実施 ・監査対象となるレセプトに基づき、関係書類等を閲覧・面談 |
有 |
| 適時調査 | ・病院に対して定期実施（数年に１回） | ・対象医療機関に対して個別に立入 | 有 |
※次回より各指導・監査について解説いたします。自院の指導・監査対策にお役立てください。